Облитерирующий атеросклероз – это заболевание, в основе которого лежит утолщение стенки артериальных сосудов вследствие отложения холестерина и липидов (жиров), формирующих атеросклеротические бляшки, которые вызывают постепенное сужение просвета артерии вплоть до полного ее перекрытия.

Атеросклеротическое поражение артерий, проявляется в каждом конкретном случае в виде стеноза (сужения) или окклюзии (полного перекрытия) на определенном участке артерии, что препятствует нормальному току крови к тканям. Ткани, при этом, недополучают необходимые им для жизнедеятельности кислород и питательные вещества.

Сначала, возникает состояние, называемое ишемией. Ишемия – это сигнал о том, что ткани страдают от нехватки питания и, если не устранить это состояние, ткань может погибнуть – возникнет некроз (гангрена).

Еще одна особенность атеросклероза заключается в том, что это заболевание носит системный характер, то есть может одновременно поражать сосуды нескольких бассейнов. Гангрена является следствием поражения сосудов конечностей, инсульт – сосудов головного мозга, инфаркт – сосудов сердца.

Атеросклеротические изменения аорты и сосудов нижних конечностей диагностируют у большинства людей среднего возраста, однако на начальных стадиях у 60-90% пациентов заболевание протекает безсимптомно. Симптомы артериальной недостаточности (боль в нижних конечностях при ходьбе) в большинстве случаев начинают проявляться в возрасте 40-49 лет, интенсивность их возрастает вплоть до развития необратимых изменений. По статистике гангрена поражает мужчин в 8 раз чаще, чем женщин.

Дополнительными факторами риска раннего и более тяжелого течения заболевания являются курение, употребление жирной пищи, сахарный диабет.

Болезнь имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию вплоть до развития гангрены ноги, что вынуждает хирурга выполнять высокую ампутацию нижней конечности для спасения жизни пациента. Лишь своевременно начатое лечение и операции по восстановлению кровотока позволяют предотвратить развитие такого явления как гангрена.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

Характерный симптом закупорки артерий нижних конечностей – это «перемежающаяся хромота», боль в мышцах нижней конечности, возникающая при ходьбе и исчезающая после кратковременного отдыха. Пациенты чаще всего характеризуют эти болевые ощущения словами – «сжимает», «сковывает», «деревянеет». Чаще всего эта боль локализуется в икроножных мышцах, но, в ряде случаев, при закупорке крупных сосудов (брюшного отдела аорты, подвздошных артерий), может возникать в мышцах бедра, ягодичной области. Характерно усиление боли при быстрой ходьбе, беге, подъеме по ступенькам.

О степени нарушения кровотока в конечности можно судить по дистанции безболевой ходьбы. На начальной стадии процесса пациент проходит около 500-1000 м до появления мышечной боли. Пациентов также могут беспокоить чувство похолодания, зябкость, онемение пальцев стопы. Кожа голени и стопы становится бледной, волосяной покров конечности уменьшается, а затем и полностью исчезает, замедляется рост ногтей.

Со временем, дистанция ходьбы прогрессивно уменьшается, болевые ощущения возникают через каждые 50-100 м, кожа нижней конечности может приобретать багрово-синюшную окраску, замедляются процессы заживления мелких ран на ногах.

На следующей стадии появляются боли в покое, которые особенно сильны при горизонтальном положении конечности. При опускании ноги вниз пациент чувствует временное облегчение. Такая зависимость боли от положения ноги приводит к тому, что больные вынуждены спать сидя, а затем сон и вовсе нарушается из-за выраженных болей. На коже стопы, пальцев, голени появляются некрозы, почернения вследствие омертвения тканей и трофические язвы – незаживающие раны, которые часто инфицируются, присоединяется отек стопы. Все это приводит к развитию гангрены ноги, требующей выполнения ампутация конечности для спасения жизни пациента.

Развитие всех этих стадий при атеросклерозе происходит обычно постепенно. Кроме случаев, когда на фоне атеросклероза, происходит острый артериальный тромбоз. При этом в месте сужения артерии возникает тромб, который в один момент полностью перекрывает просвет артерии. Поскольку случается это внезапно, то сопровождается резким ухудшением состояния, усилением болей, побледнением и похолоданием ноги. В таком случае, необходимо немедленно обратиться к врачу сосудистому хирургу в специализированное сосудистое отделение, так как счет идет на часы и любое промедление с лечением может привести пациента к потере конечности.

Целый ряд особенностей имеет картина облитерирующего атеросклероза на фоне сахарного диабета. Прежде всего, она характеризуется стремительным течением, приводящим к некрозам и гангрене конечности иногда за считанные дни или даже часы. При таком течении болезни спасти ногу, а часто и жизнь пациента поможет только немедленное вмешательство высококвалифицированного сосудистого хирурга.

КАКИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий - это ультразвуковое исследование сосудов, которое позволяет не только увидеть сосуд, его стенки, окружающие ткани, но и движение крови в сосуде, его направление, скорость, препятствия, которые нарушают нормальный кровоток (бляшки, тромбы и т.д.).

Как и любое другое УЗИ, допплеровское исследование сосудов абсолютно безболезненно для пациента и, по сравнению с артериографией, не сопровождается воздействием рентгеновских лучей, поэтому его можно выполнять многократно, не боясь побочных эффектов.

Грамотно выполненное дуплексное сканирование (допплер) дает достоверную информацию о состоянии сосудов и позволяет установить (или подтвердить) диагноз, и, самое главное – правильно и адекватно спланировать дальнейшее лечение.

Артериография сосудов нижних конечностей – это исследование, при котором в просвет артериального сосуда вводят рентгенконтрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, что позволяет «увидеть» просвет артерии на всем протяжении. Такая диагностика требует госпитализации пациента в стационар, постельного режима на протяжении 12 часов после проведения процедуры и, как любое другое рентгеновское исследование, сопровождается лучевой нагрузкой на организм. Перед проведением операции на артериях, в ряде случаев, именно это исследование играет решающую роль.

Измерение парциального давления кислорода в тканях – исследование, которое позволяет получить информацию, насколько ткани стопы насыщены кровью и, следовательно, кислородом. Применяют, как дополнительный метод исследования в сложных диагностических случаях, в сочетании с перечисленными выше методами.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний.

При заболеваниях артерий обычно используют cледующие методы лечения (или их комбинацию):

• Консервативное
• Малоинвазивное (эндоваскулярное)
• Оперативное

Консервативное лечение – обычно показано на начальных этапах облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, на стадии перемежающейся хромоты. Его применяют и на более поздних стадиях заболевания у ослабленных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, при невозможности проведения им операции по восстановлению кровотока в конечности. Консервативное лечение включает в себя медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, пневмопресстерапию.

Медикаментозное лечение представляет собой применение лекарственных препаратов, расширяющих и снимающих спазм периферических мелких артериальных сосудов, разжижающих кровь, уменьшающих ее вязкость, защищающих стенку артерий от дальнейшего повреждения, стимулирующих развитие коллатеральных ветвей. Курсы лечения необходимо повторять 2-3 раза в год, некоторые таблетированные препараты необходимо принимать постоянно.

Необходимо понимать, что, на сегодняшний день, не существует медикамента, позволяющего восстановить нормальный ток крови по окклюзированной (перекрытой) артерии. Все перечисленные выше препараты воздействуют на мелкие артерии, по которым кровь течет в обход закупоренного участка артерии. Цель такого лечения – расширить эти коллатерали (обходные пути), чтоб за счет них компенсировать недостаточность кровообращения. Такое лечение необходимо комбинировать с дозированной ходьбой, что, при правильном ее режиме, является важным фактором, стимулирующим развитие коллатеральных (обходных) путей притока крови к конечности.

Пневмопресстерапия – это метод «массажа» мягких тканей конечности с помощью специального аппарата путем чередования повышенного и пониженного давления в манжете, одетой на ногу. Такая разность давлений приводит к расширению периферических артерий конечности, увеличивая приток крови к коже, подкожной клетчатке, мышцам, стимулирует развитие коллатеральных сосудов.

Если у пациента диагностировано сегментарное сужение участка артерии, то эффективным методом лечения является эндоваскулярное вмешательство. При эндоваскулярных вмешательствах в просвет пораженной артерии через ее прокол вводят катетер с баллоном, который подводят к месту сужения в артерии. Путем раздувания баллона расширяют (дилятируют) просвет суженного сегмента артерии, восстанавливая нормальный кровоток (баллонная дилятация артерии).

При необходимости, в область этого сегмента артерии устанавливают специальное устройство – стент, который будет препятствовать дальнейшему сужению этого участка артерии (баллонная дилятация со стентированием). Баллонная дилятация, стентирование артерий, ангиопластика – наиболее распространенные эндоваскулярные вмешательства при патологии артерий нижних конечностей, позволяющие восстановить кровоток по сосуду без выполнения операции. Эти вмешательства проводятся в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Для контроля проведения процедуры в просвет артерии вводят рентгенконтрастное вещество – выполняют ангиографию. После проведения процедуры накладывают давящую повязку и назначают постельный режим на 12-18 ч.

При длинных участках окклюзии (закупорки) обычно более применимы хирургические методы лечения, которые направлены на восстановление кровоснабжения конечности. К ним относятся:

1. 1. Протезирование участка пораженной артерии аллопротезом (искусственным сосудом).
2. 2. Шунтирование (восстановления кровообращения путем направления тока крови в обход пораженного участка артерии через шунт – искусственный сосуд). Для шунта также используют сегмент собственной подкожной вены пациента.
3. 3. Тромбэндартерэктомия (удаления атеросклеротической бляшки из пораженной артерии).

Основные виды операций по восстановлению кровотока могут комбинироваться и (или) дополнятся другими операциями в зависимости от характера поражения, протяженности, уровня, и используются после детального обследования пациента и учета индивидуальных особенностей. При многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей часто применяется сочетание шунтирования окклюзированного (перекрытого) участка артерии и дилятация (расширение) суженного.

Если операцию по восстановлению кровотока в конечности выполняют уже на фоне трофических язв или некрозов, то часто бывает необходимо еще одно оперативное вмешательство либо одновременно, либо через некоторое время после операции на артериях. Это вмешательства в области трофических изменений: удаление омертвевших (гангренозных) тканей, закрытие язвы кожным лоскутом (кожная пластика) и др.

Наличие язв либо гангрены обычно свидетельствует о протяженных артериальных окклюзиях, многоуровневых поражениях артерий со слабым коллатеральным кровотоком. Хирургические лечебные возможности в этом случае уменьшаются. При наличии распространенных некрозов тканей ноги, гангрены и невозможности выполнить операцию по восстановлению кровотока либо ее неэффективности выполняется ампутация пораженной конечности. Если гангрена распространяется на обширные участки конечности, если развились необратимые изменения в мягких тканях, тогда единственным выходом для спасения жизни пациента является ампутация конечности.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ РАЗВИТИЕ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ?

Возможности современной сосудистой хирургии велики, но не безграничны. Поэтому лечение атеросклеротического поражения артерий конечностей тем проще и успешнее, чем на более ранней стадии оно было начато. При первых признаках облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и консультация сосудистого хирурга для определения тактики дальнейшего лечения. Откладывая лечение «на потом» Вы способствуете прогрессированию заболевания и увеличению вероятности ампутации в будующем. Для получения хороших результатов, лечение этого заболеваний должно проводиться только квалифицированным сосудистым хирургом в специализированной клинике. Только так Вы сможете приостановить прогрессирование заболевания и избежать ампутации.

ПРОФИЛАКТИКА

Процесс развития атеросклеротических бляшек в артериях может вызывать необходимость повторных эндоваскулярных и хирургических вмешательств. С целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания пациенты с облитерирующим атеросклерозом должны контролировать и своевременно корректировать артериальное давление, количество холестерина в крови, бросить курить, соблюдать определенную диету, изменить режим двигательной активности – то есть поменять свой образ жизни, исключив факторы риска дальнейшего развития болезни. Кроме того, необходимо аккуратно принимать те лекарственные препараты, которые назначены Вашим сосудистым хирургом, особенно после хирургических вмешательств на артериях конечности. Желательно согласовать с Вашим лечащим врачом график плановых визитов для осмотра, контрольного обследования или курса лечения. Только в этом случае результаты любого лечения артериальной недостаточности нижних конечностей будут долговременными.